KOPERASI JASA MULTI PIHAK BALI BANGKIT SEJAHTERA
Kantor Pusat: Jl. Tukad Badung XII, Blok O, No 1 Renon, Denpasar, Bali.
A. DATA PRIBADI
- Nama Lengkap (Sesuai KTP) : _______________________________________
- NIK (No. Induk Kependudukan) : _______________________________________
- Tempat, Tanggal Lahir : _______________________________________
- Alamat Domisili : _______________________________________
- No. WhatsApp / HP : _______________________________________
- Alamat Email : _______________________________________
- Pekerjaan / Bidang Usaha : _______________________________________
B. KLASIFIKASI KELOMPOK ANGGOTA
(Mohon pilih salah satu kelompok yang paling sesuai dengan profil/kontribusi Anda)
- [ ] Kelompok Bisnis IT & Internet (Penyedia jasa teknologi/software/jaringan)
- [ ] Kelompok Bisnis Digital Marketing (Praktisi pemasaran/konten kreatif)
- [ ] Kelompok Bisnis Sektor Riil & Pasar (Pedagang KBLI 4781/Petani/Kuliner)
- [ ] Kelompok Bisnis Pendidikan (Penyelenggara pelatihan/workshop)
- [ ] Kelompok Mitra & Konsumen (Penghubung pasar atau pengguna jasa)
- [ ] Kelompok Pelopor / Inisiator (Khusus Pendiri/Pengembang Wilayah)
C. KOMITMEN KEUANGAN AWAL
- Simpanan Pokok : Rp 900.000,- (Dibayar sekali saat masuk)
- Simpanan Wajib : Rp 50.000,- (Dibayar setiap bulan)
- Simpanan Wajib Khusus : Rp __________ (Opsional, untuk Unit Penyertaan Modal)
D. PERNYATAAN DAN PAKTA INTEGRITAS
Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan bahwa:
- Setuju untuk mematuhi AD/ART Koperasi Jasa Multi Pihak Bali Bangkit Sejahtera.
- Bersedia terlibat aktif dalam ekosistem kolaborasi antar anggota (Sinergi Digital & Sektor Riil).
- Memahami bahwa hak suara saya dihitung berdasarkan sistem Mandat Proporsional kelompok yang saya pilih.
- Data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Denpasar, // 2026
(Materai Rp 10.000)
( _________________________ )
Nama Jelas & Tanda Tangan
E. LAMPIRAN DOKUMEN
- Fotokopi KTP (1 Lembar)
- Pas Foto 3×4 (2 Lembar)
- Profil Singkat Usaha (Khusus Kelompok Bisnis)